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LMCHK Part3 day 1 (臨床)經驗分享

2014-09-09

经过4天的考试煎熬, 昨天终於考完LMCHK Part3 (clinical), 虽然成绩要下个月中才公布, 但自己感觉要合格几乎是不可能, 考part1和part2时的自信完全消失.
但我还是想把经历写出来跟大家分享, 而且考试里有些问题我至今仍没有头绪, dxy各高手可以给些宝贵意见
以下是我对考试的回忆

Day1
儿科是一个long case加三个short case

long case是模拟问诊, 有一位家长, 考生在两位考官面前, 用20分钟时间向家长问病史,然後回答考官的问题
她的小孩5岁8个月大,男孩, 2个月大时打疫苗後抽搐. 她描述是小孩手握拳,眼睛往上向, 持续大约20s,那天和他去了医院. 问她有没有诊断结果,她说医生那时怀疑他有tuberous sclerosis(结节硬化病), 後来扫瞄了心脏没发现(回去看书後才知道tuberous sclerosis在心脏可能会有rhabdomyoma(横纹肌瘤)).
之前有两次相同抽搐经历. 既然怀疑是tuberous sclerosis,我顺便问小孩身上有没有色斑,有没有脸上有血管纤维瘤,她都说没.
後来小孩有患过尿道炎,脚也有点畸形.问她有没有带孩子看过医生, 她说他的尿道炎没吃药好了, 脚部问题看了骨科医生, 说问题不太严重, 我便没追问下去 (那时我想那只是一些
发育小问题, 而且当时整个思路重点放在神经系统疾病上, 後来才发现这是个致命的错误). 问到发育史, 力量(gross motor), 细微控制(fine motor), 言语(speech),心理发展(social development)都正常,
直至15个月大时开始不说话, 直至2岁6个月才恢复说话,少与人有眼神接触,停学1年,现在于幼稚园读2年级(k2). 不会主动交友, 但和同学相处没有问题

喂哺史, 他以奶粉喂哺,6个月加辅食
药物史方面, 他有补充vitD,没服其他药物,没药物过敏, 但对牛肉过敏. 他是母亲的第一胎,足月儿,用产钳助产,无黄胆, 没经历新生儿期抢救,没进NICU
接种疫苗方面, 没有因抽搐而停止其後的接种
家庭方面,他与父母和女佣一起住. 没兄弟姐妹.没有遗传病史.

问完了, 考官问:你对这小孩的诊断是什么
我:我先考虑神经系统方面问题, 例如absence seizure(失神发作); 考官:absence seizure在两个月大的小孩常见吗? (我知道这是她的提示); 我:应该不会(後来看书知道在<5yr很少见)
考官:小孩抽搐又发烧有什么较重要你要先排除; 我:meningitis(脑膜炎),encephalitis(脑炎), 我会仔细检他身上有没有出疹.
考官:很好, 还有呢? 我:排除一些了引致抽搐的原因, 如脑部肿瘤,慢性疾病,和一些代谢疾病也可引起抽搐, 例如galactosemia (半乳糖血症). 考官:galactosemia会引起什麽? 我:血糖低而导致抽搐.
考官: 那一个小孩抽搐入院你会第一时间做什么检查呀? 我:血糖和电解质如K,Na,Ca,Mg. 考官:这些是他两个月大时入院的检查, 你可是没在问病史时问到呀. 我:对不起; 考官: 他为什么服用vitD; 我:作为预防. 考官皱了眉. 我那时是这样想, 儿童由出生至青少年期建议补充vitD 400IU/d, 这就是为什么他吃这个,後来想起这又是另一致命错误. 考官:除了抽搐,家长还有什么担心? 我:15个月大时小孩不说话, 少与人有eye contact,出现developmental regression (发展倒退)现象; 考官:会有什么原因; 我:autism(自闭症)或asperger病. 考官:他後来2岁6个月大时没经治疗又没事了, 这两个病像吗? (他又是提示我不是) 我:不像, 我会怀疑是一些chromosomal disease(染色体病);考官: 那些只会导致发展停止, 不会倒退, 还会有什么; 我: Rett综合症(regression+autism, 典型表现). 考官:这个是男孩呀; 我:对,男孩不该有Rett(其实我答之前是知道Rett只在女孩出现, 只是我想不出还有什么病, 不想哑口无言, 便说这个, 好歹让他知道我知道Rett这个病, 而不是什么都不懂而又够胆去考试的人). 考官:那还有什么病要考虑? 我:mucopolysaccharidoses(黏多糖病), 例如hurler病,hunter病等.
时间到

考试後才想到, 为什麽不考虑ricket(佝偻病)?!! 虽然当时是稍有想过, 但觉得有几点不符合, 第一, ricket在香港十分少见, 第二, 小孩两个月时发病,好像早了点, 因为一般是小孩6个月後仍只以奶喂哺, 而缺乏vitD, 第三, 小孩6个月时已加辅食, 不存在营养问题. 但我的思路局限在营养方面, 而忽略了可以是vitD转化过程出现问题, hereditary vitamin D resistant ricket (维d依赖性佝偻病), 是25(OH)D转变为1,25(OH)2D有障碍, 血钙降低,这就解释了为什么抽搐和脚部畸形现象, 而他服用的VitD就是治疗这个病的. 至於发展倒退, 我到现在还没头绪, 是ricket导致的? 还是其他病? 回去查书後知道west综合症和lennox-gastaut综合症可有类似表现.

short case换了另一对考官

1)考官:这是一个2岁小孩, 请你检查一下他的心脏

我把英国出版的那套查体录像耍出来, 看眼,看口,数脉搏,感觉有没有水冲脉,两边脉搏是否一致, 摸心尖,感觉有没有heave(抬举感),有没有thrill(震颤), (不用扣心界,好像国外都不扣的)
听诊明显听到在LLSB听到在s1和s2之间全收缩期杂音, 很响亮, 没向其他地方放射.
考官:你有什么找到了? 我:脉搏正常,没有heave,thrill. 在LLSB听到IV/VI级全收缩期杂音. 考官:为什么是IV级? 我才想起IV级代表有thrill. 我:对不起, 应该是III级, 没thrill. (後来和有考这个case的考生讨论, 有人说感到有heave和thrill, 是IV级才对)
考官: 为什么你没查看股动脉? 我:我打算先查血压, 高才看有没有radiofemoral delay(桡股搏动不一致), 这可看有没有coarctation of aorta(主动脉缩窄) (录像是这样说呀) 考官: 小孩coarction可以没有radiofemoral delay, 你是要查股动脉的
我: 对不起; 考官:你的诊断是什么? 我:VSD; 考官:What is VSD? 我:ventricular septal defect (後来有人告诉我, 考试时是不可以说简写的)

2)考官:这个16岁男孩, 请你检查他的四肢神经系统

我检查了他的肌张力, 肌力, 反射, 好像右边反射有点低下 (其实不一定是低, 可能是我技巧不好, 引不出而已)
考官: 你找到了什么? 我:右边反射有点低, 其余正常; 考官:有什么可以导致一边反射低? 我一时想不出, 犹疑之间, 时间到了, next!

3)考官: 这个刚出生的婴儿, 你口头评论他一下

这是个两周大的婴儿, 放在一个透明箱内(氧气箱?), 接触不了, 只能看, 口唇很蓝,眼有点小, 感觉有点像Down syndrome的.
我: 小孩有点紫绀, 有点dysmorphic features,小的palpaberal fissure(眼睑), upslanting eye(往上的眼角)....考官:还有呢?继续说 我无言了, 他在箱子里, 跟本看不到有没有贯通掌, 也感觉不到他的肌张力是不是低. 而且他只有两周大, 那么小要看出是down真的不易, 而且他脸不圆, 除了眼小了点我看不到其他像down的身体特徵, 我又犹疑了
考官:好了, 时间到

其他考生的long case:Juvenile idiopathic arthritis(青少年特发性关节炎), Thalassaemia(地中海贫血, alpha和beta型如何分别, 脐带血和骨髓移植对捐赠者和接受者分别有什么风险), Rubinstein-Taybi综合症(我只知手部有radial angulation, 有智障, 其他一既不知, 要是我考这个....),
Intrauterine midgut malrotation(宫内中肠扭转,要做什么治疗, 描述一下手术如何做)

其他考生的short case: Poland综合症, PDA(动脉导管未闭), Turner综合症等等

现在我还搞不懂我的long case是什么? 到底是不是维d依赖性佝偻病? 还有其他可能吗? 还有发展倒退, 到底是什么导致? 是两个病来的吗? west综合症和lennox-gastaut综合症可能吗? 各位dxy高手请赐教

第一天考试完毕