美亚考试网
[关闭窗口]
 

LMCHK Part 3 day 2 (內科)經驗分享

2014-09-09

内科是1个long case加6个short case

long case是向一个病人问诊,加查体, 共40分钟.
病人是一名45岁女士, 主要是因哮喘发作, 於5天前入院
问了发作经过, 加重和缓解因素,用药能否控制等等, 还有有没有eczema(湿疹),allergic rhinitis(过敏性鼻炎). 因为这两个病很多时是跟哮喘一起, 这就是所谓的过敏体质.她的确有这两个病. 家族也有过敏体质.用药主要是哮喘药, 长期吸烟喝酒.
查体方面, 先观察, 病人明显肥胖, 她说是用类固醇后的结果, 呼吸急促30/min, 吸氧, 床旁有一痰樽, 内有黄绿色痰, 手无杵状指,
脚踝有点水肿. 其余我省略不说, 有意义的是两肺明显听到呼气时的wheeze(哮呜音).

考官: 告诉我你有什么找到了; 我: 这是一位45岁的女士,以呼吸困难入院 (然後把问诊和查体的结果present一次, 我省略不说了)
考官: 你的诊断是什么? 我:急性哮喘发作. 然後他问了鉴别,发作诱因等, 这些都很简单, 就不详细说了.
考官: 要是Gram+菌感染, 会有什么菌常见? 我: strep. pneumoniae(肺炎链球菌) 考官: Gram-呢?
我: H. influenzae. (嗜血流感杆菌) 考官: Gram+感染用什么药? 我:Augmentin 考官: Gram-用什么药? 我: 4代头孢 考官没说话, 他又问:那macrolides(大环内脂)可以吗? 我: 可以用於mycoplasma(支原体)感染. 然後考官问了一些关于支气管扩张试验的分析, 哮喘严重性的分级,obstructive(阻塞性)/restrictive(限制性)肺病的分别等

short case
1) 换了另一对考官: 这个病人有咯血, 你替他检查一下
扣诊正常,胸扩张和气管对称, 在前胸听诊也没到有什么异常. 我: 病人没什么异常 考官质疑的口吻: 那就是正常病人? 考官:你再仔细检查一下他的
背部. 我再听, 果然在左肺底听到一些crepitation(罗音). 时间到, next!

2) 这个病人腹部有点胀,你检查他一下
这个病人很瘦, 摸到他肝脏明显在肋下3cm左右, 脾好像在脐旁边一点, 但又不是很确定, 因为经验少, 之前没摸过脾大的病人. 我:这个病人肝大了.
(脾有没有大我心里一半一半, 於是抱住宁说少勿说错), 没有脾大. 考官:没有? 你再摸一次. 我就知道我错了, 我再摸:是的脾是大的.
考官: 有什么会导致肝脾大. 我:酒精性肝硬化, 自身免疫性肝炎, 地中海贫血, 骨髓纤维化, 疟疾等

3)这个病人面部有点改变, 你做一下适当的检查
谢天谢地, 不是看眼底镜, 因为这个station有机会用眼底镜替病人检查, 说实的, 这辈子用眼底镜少於10次, 要是考这个, 就....
这个病人一看他明显是acromegaly(肢体肥大症), 我於是看他舌头, 手和脚. 我:这个病人mandible(下颌骨)大, 舌大, 手脚大. 考官:你怎么知道他手大?
(他又是暗示我不对了吧). 我:对不起, 我要比较一下他以前的手才知道有没有大. 考官:还要做什么检查? 我一时答不出 考官:acromegaly的机制是什么?
我:pituitary gland(脑垂体)肿大了. 考官:那会有什么表现? 我:visual field defect (视野障碍). 我会做一个视野检查. 考官:快速做一个.
我做了, 没有visual field defect. 考官:有没有? 我:没

4)换了另一对考官, 一个是大名鼎鼎的L教授, 国际肝脏权威, 有份写Davidson的, 另一个是external examiner,来自新加坡的考官.(所谓external examiner
就是在香港, 新加坡,英国,澳洲等地的校内试,毕业试,医生专科考试等互派考官, 以示公平).
考官:替这个病人检查一下心脏和脉搏
先摸脉搏, 感觉很弱,而且每3次较强搏动就有3次较弱的, 这就是所谓的pulse alternan(交替脉)? 但之前没遇过, 实在不敢说
到心脏, 先摸心尖搏动, 但怎麽也摸不到, 只好假装在平时正常的位置, 就是在MCL,5th ICS. (後来知道这应该是一个错误). 没heave, thrill. 听诊了,
在aortic area听到s1和s2之间有一个杂音, 加上脉搏弱,那应该是aortic stenosis(主动脉狭窄). 我:病人在主动脉区有一个收缩期杂音, (但我居然忘了
说脉搏). 这个病人有没有心脏扩大?我不假思索:没有 考官:在体格检查上怎样分主动脉狭窄的严重程度? 我沉默了, 以前没想过这个问题. 考官:就是看
心脏有没有扩大呀, 那怎样在体格检查上看心脏有没有扩大? 我当时想, 国内用的就是扣诊扣心界, 可是在外面人家不用这招. 考官:摸心尖, 心尖在较外侧位置就是心脏扩大了; 唉, 自己的思维局限了, 不懂转弯. 之前答的心没扩大,和心尖位置明显是错的

5)是一个胸x光和心电图的station
ECG一看就是一个前壁心梗, V1-V4 ST elevation, II, III, aVF ST depression. 有张纸在卓上, 上面有几个问题
1.Name two abnormalities 我答:ST elevation in V1-V4, reciprocal ST depression in II, III, aVF
2.What is your diagnosis? 我答: Anteroseptal myocardial infarction
3.What is your acute management? 我答: Aspirin, TGN, Heparin
CXR是一个右下肺叶有实变
1.Name the abnormality 我答:Right lower lobe consolidation
2.What organism it is likely to be responsible? 我答:Strep. pneumoniae
3.What is your treatment? 正想写的时候,时间到. 新加坡考官:让他写下去吧 (真好人) 我赶紧写:Augmentin

6)替这个病人做一个四肢神经系统检查
先检查肌张力,明显是很崩紧,肌力正常,反射也正常. 做完了. 考官:你忘了做coordination(协调)测试呀. 我:对不起(唉就是指鼻,拍手和knee to shin test,
明明之前练得很熟了,偏偏考试就忘了做)
考官:有什么可以导致肌张力增高? 我:脑血管意外(中风) 考官:但她是双侧都有增高呀. 我:那我会考虑parkinson病. 考官:parkinson病有什么表现?
我:Expressionless face(无表情脸),small handwriting(小写),tremor(震颤),bradykinesia(动作缓慢). 考官:那parkinson的病人除了mask face
(面具脸)之外脸上还有什么表现? 我答不出. 考官:那肌张力增高分那几种? 我:lead-pipe rigidity(沿管样), clasp knife(折刀样). 考官:还有cogwheel rigidity
(齿轮样)呀.

其他考生的case基本都差不多, 就一个long case听说考了renal failure(肾衰竭)的分级. 其实内科的内容应该是4天考试中相对最容易的, 考的都是常见病,
不像儿科那样考些怪病. 关键就在对那些病的知识有多熟. 还有临床经验有多少,像我这样没有做过医生的人会较吃亏.

第二天考试完毕