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LMCHK part3 day 4 (外科)經驗分享

2014-09-09

外科是以OSCE形式进行.共11个station,7个外科,3个骨科,1个休息.每个station有6分钟时间,另有5秒给考生作为station之间走动

1)有个女病人坐在椅子上, 旁边有一杯水.有水,就是甲状腺的station
先看她的手,感觉手掌温度,有没有出汗,摸pulse,数pulse rate,没脉搏过快,regular rhythm,没atrial fibrillation(房颤).
从后看眼,没有突眼. 再从前看,颈部有肿大,叫她喝水,随吞咽移动,(忘了叫她伸舌,要是thyroglossal cyst(甲状舌骨囊肿)会随伸舌
 移动; 也忘了做lid lag(眼睑下降延迟)测试); 从后摸颈部,叫她喝水,确定是随吞咽移动.
考官:你能摸到lower pole吗? 我说不确定要再摸一次. 但之前没摸过, 实在不知道怎样才是摸到lower pole.後来有考生说, 那甲状腺
 大得很, lower pole到了很下的位置; 考官:这个甲状腺是diffuse goitre(离漫性大), 还是multinodular(多结节)的? 我:diffuse goitre

2)有一个病人, 因末期胰头癌进行了一些手术 (手术名太长了, 就是什么-tomy之类, 不记得了). 有一幅彩图,是造口袋,内里的液体是血红色的
 纸上的问题是:描述一下那些液体; 我写:bloody discharge (後来我想, 是不是用serosanguinous这个字好一些?)
病人手术后持续低血压, 给出4个可能原因; 我写:麻醉药影响, 内出血, 感染(septic shock),手术前后禁食
 除了低血压, 病人还有发烧, 右上腹痛,有什么诊断? 我写:liver abscess from infection (肝感染导致脓肿)
其他考生说这是个手术伤口内出血,血肿形成压住一些器官组织,我认为那才是正确的, 一听到发烧就联想起感染, 我的思路不够宽广
 其他問題:有什么检查要做? 怎么处理等

3)这是一个有高血压和parkinson病的病人,有两张腹部x光在卓上, 第一幅一看明显就是bowel obstruction(肠梗阻)的
 考官:你在第一张x光看到什么? 我:这是一个大肠梗阻的病人. 考官:你怎么知道这是大肠? 我:首先扩张的肠管在腹的四周,小肠的一般是在中央,
另外, 小肠的扩张x光上可见stack of coin appearance, 而大肠的是看到haustration(结肠袋).
考官:有什么原因导致肠梗阻? 我:肠道肿瘤,k+低,神经系统功能问题. (後来有考生说,这病人有高血压和parkinson病, 就是肠梗阻的因素,但我还是
 不清楚,是parkinson本身导致, 还是治疗parkinson的药物导致? 我还未查书,dxy高手们可给意见)
考官:假如你是他的医生,现在要给出4个orders, 你会给什么? 我:CBP,看电解质; Colonoscopy(大肠镜); NPO(禁食); NGT(鼻胃管)
考官:第二幅x光,你看到什么?
跟第一幅基本相同,只是多了一条管子由左肾位置到膀胱. 我想了很久:这是一条连接肾至膀胱的管子. 考官不说话, 我知道我错了.
考后其他考生说这明显是一条decompression tube(减压管)呀. 是连接梗阻部位至直肠的. 连我自己都觉得这个错得太离谱了

4)有一张x光在卓上, 是张mammogram(乳腺造影), 上面明显有一些白色一点点的东西
 问:写出3个你见到的病变. 我写了一个: Microcalcification(微钙化). 其余的实在写不出来,放弃! (有考生说写了nipple retraction
 (乳头下陷), skin change, 但也有考生说在x光上是不会看到这些的, dxy高手们有何意见?)
问:可做那两种手术治疗? 我写: Modified radical mastectomy (改良乳房切除), Lumpectomy plus sentinel nodes biopsy(肿块切除加
 前稍淋巴活检)
问:淋巴活检有癌细胞,会加什么治疗? 我:chemoradiotherapy, hormonal therapy

5)这是一个退休警员, 长期吸烟喝酒,有一张膀胱镜图片, 清楚看到有一个菜花样物体
 问:会做哪些进一步检查?
我写: IVP, CT/MRI of pelvis, Renal function test
问题: 有什么risk factors导致他的病变?
我写: smoking, drinking, dye(染料)
问题: 有什么治疗计划?
我写: Cystectomy and ileal diversion(膀胱切除加回肠造口), chemoradotherapy, BCG injection

6)有一位中年男性病人因脚痛来求诊. 考生向他问病史然后作出诊断
 我:先生你好, 我是xxx,可以问你几个关於你的病的问题吗?
病人:可以啊
 我问了痛的位置,程度,感觉,过程, 时间经过, 放散, 诱发因素等, 他说是走路和用力时痛, 近几天加重, 不能走很远, 休息时会有缓解. 我又问了过往病史,吸烟喝酒等.
他一直有高血压, 也长期吸烟. 很明显, 这是一个arterial ischaemia(动脉性缺血)
考官:你的诊断是什么?
我:arterial ischaemia. 考官:你怎么知道这是一个arterial? 我:venous(静脉性)的一般在medial malleous(内踝)可以有venous ulcer, 而arterial的则是典型的
 走动时痛(distance claudication), 动脉也会减弱, 而且病人有高血压和吸烟, 这些都是arterial ischaemia的危险因素.
考官:arterial ischaemia的pathogenesis(病理机制)是什么?
我:arterosclerosis (动脉粥样硬化), thrombus formation (血栓形成), platelet adhesion (血小板依附), stenosis of artery lumen (管腔狭窄)

7)一位中年女士因背部和脚部痛来求诊, 考生向他问病史然后作出诊断和治疗
 自我介绍之後, 跟上面一样问了相关的问题. 她说上星期搬重物後开始背痛, 左脚直落至尾指也感疼痛. 有些麻痹感, 但没有无力感. 说到这里, 心里已有答案--
prolapsed intervetebral disc (椎间盘突出, 压住了s1). 既然怀疑是PID, 就要问有没有cauda equina syndrome(马尾综合症), 问她有没有失禁, 会阴部位麻痹等,
她否认. 病人自行服用panadol作止痛, 但效果一般. 我:我怀疑你有椎间盘突出, 会给你安排MRI作诊断. 另外, 期间我会处方一些止痛药给你. 病人:我已经在服用止痛药
 了, 还吃? 我:你服的pandaol只是很弱的止痛药, 我会开一些较强的止痛药给你, 还有我会安排你转介去物理治疗师那儿, 要是都不管用, 就可能要手术治疗

8)有两张盆骨x光片,正侧位, 一边股骨颈明显骨折和有脱位
 问题:你看到有什么病变; 我写:fracture of the right femoral neck(右股骨颈骨折), posterior dislocation of the femoral head (股骨头后移位)
问题: 什么是shenton line; 我之前学过, 这条line断了不完整代表股骨颈骨折, 但这条line由哪儿去哪儿我当时记不起来, 没答
 问题: 写出3条供应股骨颈的动脉名称; 我写:anterior circumflex artery(前旋动脉), 其余两个我不懂, 放弃
 问题: 写出3个并发症; 我写:Avascular necrosis of femoral head (股骨颈缺血坏死), 其余两个我不懂, 放弃

9)休息

10)有一位男病人躺在床上, 考生要检查病人的膝部
 说实在, 这是我这辈子第一次给人检查膝部, 我战战荆荆地依照英国那套录像做.
先观察,没有Knock knee(内弯), bow legs (弓形腿). 没肌肉委缩, 肿胀等. 然后是感觉温度,两边比较, 做一个patellar tap试验, 看看有没有effusion(积液);
做一个ripple test/bulge test (涟漪试验), 感觉侧位有没有积水; 摸tibial tuberosity (胫骨隆突), 没压痛; 然后是active flexion and extension
 (主动和被动屈和伸), 感觉两边都有crepitus(听到格勒格勒声); lifting leg(主动提高腿)正常, passive flexion and extension (被动屈和伸)跟刚才
 主动一样有crepitus. 然后是collateral ligament (对侧韧带) stability test, 就是用手提腿至30度, 做一个valgus, varus动作. 考官:你在干什么?
我: 在测试collateral ligament. 考官不说话, 我知道他是觉得我的技巧差; 然后是cruciate ligament (十字韧带), 就是做anterior and posterior drawer test
 (前后抽屉试验), 我坐在病人脚掌上, 屈腿至30度, 前后拉小腿, 感觉是在右腿往前拉时感到有laxity(松动感); 最后测试了meniscus(半月板), 就是McMurray test,
屈起了腿, 外屈膝部和脚掌, 然后是内屈膝部和脚掌. (我居然忘了拉伸小腿, 考官看在眼里, 肯定觉得我很离谱). 做完了, 後来想起, 好像忘了叫病人起床走动观看
gait(步态)
考官:你找到有什么病变? 我:laxity in right anterior drawer test (右腿前抽屉试验有松动感). 考官:你的诊断是什么? 我:anterior cruicate ligament problem
 (前十字韧带有问题)

11)有一位老年男性因长了一肿物来求诊, 考生替他检查然後给出诊断
 病人站在地上, 拿高了衣服, 看到有一肿物在右腿根部, 我先摸两侧阴囊, 感觉没有肠子在里面, 把手轻轻放在肿物上, 叫他咳嗽, 有cough impulse(咳嗽冲击)
叫他躺上床, 问他可否推回肿物入去, 他说可以, 我在ASIS至Pubic tubercle(耻骨结节)中点对上1cm的位置(深环)压下去, 再叫他咳嗽, 好像肿物没再出来.
考官: 这是什么肿物? 我:indirect inguinal hernia(斜疝). 考官: If you press the deep ring and the mass does not come out again, is it direct
 or indirect? 我那时很乱, 胡乱答了: Direct (不是不知道, 而是真的思想很乱, 而且那个考官很不友善的样子, 我给他吓到了) 考官几乎跳了起来: what?
 you say again? 我马上改过来: I am sorry, it should be indirect. 考官: I accept that you have just your slip of tongue (我接受你只是舌头不好)
他又问了如何分股疝和腹股沟疝. 我: 在pubic tubercle下外的是femoral hernia, 在上内的是inguinal hernia. 考官:那里是pubic tubercle?
我指在PS外1cm那突起. 他又指那肿物现在在public tubercle下方, 那按我说法就是股疝, 说我在自相矛盾, 再问那到底是股疝还是腹股沟疝. 我还是答腹股沟疝.
考后有些考生说那考官只是在测试考生是否确定. 那还该是inguinal hernia. 但又有考生说考的病人不一样, 可能真的有些病人是股疝, 这就是这个考试狡猾之处.

第四天考试完毕